Hipotiroidizm - Nedir

Hipotiroidizm (tembel tiroit) tiroit bezinin kimi önemli hormonlardan yeterince üretmemesiyle ilgili tıbbi bir durumdur.

Hipotiroidizm (tembel tiroit) tiroit bezinin kimi önemli hormonlardan yeterince üretmemesiyle ilgili tıbbi bir durumdur.

Kadınların, özellikle 50 yaşının üstünde olanların, hipotiroidizm hastalığına yakalanma riski daha yüksektir. Hipotiroitizm vücudunuzdaki kimyasal reaksiyonların normal dengesini bozar. Erken aşamalarında genelde pek belirti göstermez, ancak tedavi edilmeyen hipotiroitizm zaman içinde obezite, eklem ağrısı, kısırlık ve kalp hastalığı gibi bir dizi sağlık sorununa yol açabilir.

İyi haber şu ki hipotiroitizmi teşhis eden tiroit işlevini kesin olarak ölçen testler mevcut ve hipotiroitizmin sentetik tiroit hormonuyla tedavisi, doğru doz bulunduğunda, genelde basit, güvenli ve etkili.

Belirtiler

Hipotiroidizmin belirtileri hormon eksikliğinin şiddetine bağlı olarak çok değişiklik gösterir. Fakat genel olarak konuşmak gerekirse, sizde eninde sonunda meydana gelecek sorunların ortaya çıkması yavaştır ve yıllar sürer.

En başta sadece yorgunluk, isteksizlik gibi hipotiroitizm belirtilerini belli belirsiz fark edersiniz ve belki de bu belirtileri yaşlılığa yorarsınız. Fakat metabolizmanın yavaşlamaya devam ettikçe daha belirgin belirtiler gösterebilirsiniz. Hipotiroidizmin belirtileri şunları içerebilir:

  • Yorgunluk
  • Uyuşukluk
  • Soğuğa karşı hassaslaşma
  • Kabızlık
  • Soluk, kuru ten
  • Şiş yüz
  • Kısık ses
  • Kan kolesterol seviyesinin yükselmesi
  • Açıklanamayan bir şekilde kilo alma
  • Kas ağrıları, kolay incinme ve kas katılığı
  • Ağrı, eklemlerde katılık veya şişlik
  • Kas kuvvetsizlikleri
  • Adet kanamalarının ağır geçmesi
  • Kırılgan tırnaklar ve saç
  • Depresyon

Hipotiroitizm tedavi edilmezse, belirtiler yavaş yavaş şiddetli bir hal alır. Daha fazla hormon salgılaması için tiroit bezinin sürekli uyarılması tiroit bezinin büyümesine (guatr) neden olabilir. Ayrıca unutkan olabilir, düşünce süreciniz yavaşlayabilir, kendinizi bitkin hissedebilirsiniz.

Miksödem denilen ilerlemiş hipotiroitizm nadirdir, ama vuku bulduğunda ölümcül olabilir. Bu hastalığın belirtileri düşük tansiyon, nefes almanın yavaşlaması, vücut ısısının düşmesi, tepkisizlik, hatta komadır. Aşırı vakalarda miksödem ölümcül olabilir.

Çocuklarda ve gençlerde hipotiroitizm
Hipotiroitizm her ne kadar genellikle orta yaşlı veya yaşlı kadınları etkilese de hastalık herkeste, hatta bebeklerde ve onlu yaşlarda da çıkabilir. Tiroit bezi olmadan doğan veya tiroit bezi çalışmayan bebekler birkaç belirti gösterebilirler. Hipotiroitizm sorunuyla doğan bebeklerdeki belirtiler şunlardır: 

  • Göz beyazlarının ve tenin sararması (sarılık). Birçok vakada bu durum bebeğin karaciğerinin bilirubin denilen ve vücudun eski veya hasar görmüş kırmızı kan hücrelerini dönüştürürken ortaya çıkan bir maddeyi metabolize edememesiyle meydana gelir.
  • Sık sık tıkanır gibi öksürme.
  • Büyük, dışa çıkmış dil.
  • Şiş yüz.

Hastalık ilerledikçe bebekler beslenmede sorun çıkarır ve normal bir şekilde büyümeyi ve gelişmeyi başaramazlar. Bebeklerde ayrıca şunlar da görülebilir: 

  • Kabızlık
  • Güçsüz kaslar
  • Aşırı uykululuk

Bebeklerde hipotiroitizm tedavi edilmediği zaman, hafif vakalarda bile ciddi fiziksel ve zihinsel gerileme olabilir. 

Genel olarak, hipotiroitizm meydana gelen çocuklar yetişkinlerle aynı belirtilere sahiptir, ama ilaveten şu belirtileri gösterebilirler. 

  • Zayıf gelişim, kısa boylu kalma.
  • Kalıcı dişlerin gelişmesinde gecikme.
  • Ergenliğe geçişte gecikme.
  • Zayıf kişisel gelişim.

Doktora gitme vakti
Herhangi bir neden yokken yorgun hissediyorsanız veya hipotiroitizmin ten kuruluğu, soluk, şiş yüz, kabızlık veya ses kısıklığı gibi diğer belirtilerini gösteriyorsanız bir doktora başvurun.

Daha önce tiroit ameliyatı yaşadıysanız, radyoaktif iyot, antitiroit ilaçları veya başınıza, boynunuza veya göğsünüze yönelik radyasyon tedavisi gördüyseniz tiroit işlevini periyodik olarak ölçtürmeniz gerekir. Fakat herhangi bir işlem veya tedavinin hipotiroitizmle sonuçlanması için yıllar, hatta on yıllar gerekir. 

Eğer tansiyonunuz yüksekse hipotiroitizminden kaynaklanma ihtimalini doktorunuzla görüşün. Hipotiroitizm için hormon tedavisi görüyorsanız, takip ziyaretlerini doktorunuz ne kadar sık tavsiye ediyorsa o kadar sık gerçekleştirin. Her şeyden önce ilacınız doğru dozda olduğundan emin olmak çok önemlidir. İhtiyaç duyduğunuz doz zaman içinde değişebilir. 

Tiroit bezi yeterli hormon üretmediği zaman vücudunuzdaki kimyasal reaksiyonlar dengesi bozulabilir. Bunun birçok nedeni olabilir. Otoimmün hastalıkları, hipertiroidizm tedavisi, radyasyon tedavisi görmüş olmak, tiroit ameliyatı ve bazı ilaçları kullanmak sebepler arasındadır.

Tiroit beziniz boynunuzun ön kısmında Adem elmasının tam altında bulunan kelebek şeklinde küçük bir bezdir. Tiroit bezi tarafından üretilen hormonların sağlığınız üzerinde devasa bir etkisi vardır ve metabolizmanızın her yönünü etkiler.

İki ana hormon
Tiroit beziniz iki ana hormon üretir: tiroksine (T-4) ve triiyodotironin (T-3). Bunlar vücudun yağları ve karbonhidratları kullanma hızını korur, vücut ısısının kontrol edilmesine yardımcı olur, kalp atış hızını etkiler ve protein üretiminin düzenlenmesine yardımcı olur. Tiroit beziniz, kanınızdaki kalsiyum miktarını düzenleyen kalsitonin hormonu da salgılar.

T-4 ve T-3 hormonlarının salgılanma oranı hipofiz bezi ve hipotalamus tarafından kontrol edilir.  Beynin kökünde bulunan ve bütün sisteminizin termostatı gibi çalışan hipotalamus hipofiz bezinize tiroit uyarı hormonu denilen bir hormon salgılamasını söyler. Bundan sonra hipofiz beziniz bu hormonu salgılar. Miktar kanınızda ne kadar T-4 ve T-3 olduğuna bağlıdır. Nihayet tiroit bezi aldığı uyarıcı hormonun miktarına göre hormon üretimini düzenler.

Genelde bu süreç çok iyi işlese de, bazen tiroit yeterli hormon üretmede başarısız olur. Hipotiroitizmin nedeni bir dizi farklı şey olabilir: 

  • Otoimmün hastalığı. Haşimoto tiroit iltihabı denilen bozukluğun geliştiği insanlar en yaygın hipotiroitizm sebebini gösterirler.  Bağışıklık sisteminiz kendi dokularınıza saldıran antikorlar ürettiği zaman otoimmün bozukluğu meydana gelir. Bazen bu süreç tiroit bezini de kapsar. Bilim insanları vücudun neden kendine karşı antikorlar ürettiğinden emin değiller. Bazıları bu tepkiyi bir virüs veya bakterinin başlattığını düşünürken, diğerlerine göre neden genetik bir bozukluktur. Büyük ihtimalle otoimmün hastalığı birden çok etkenden kaynaklanır. Fakat nedeni ne olursa olsun, antikorlar tiroidin hormon üretme yeteneğini etkiler.
  • Hipertiroitizm tedavisi. Fazla tiroit hormonu (hipertiroidizm) üreten insanlar tiroit işlevlerini azaltmak veya normal hale getirmek için genellikle radyoaktif iyot, anti tiroit ilaçlarıyla tedavi edilirler. Ne var ki bazı vakalarda hipertiroidizm kalıcı hipotiroidizmle sonuçlanabilir.
  • Radyasyon tedavisi Başınızda ve boynunuzda bulunan kanserleri tedavi etmek için kullanılan radyasyon tiroit bezini etkileyerek hipotiroidizme yol açabilir.
  • Tiroit ameliyatı. Tiroit bezinin tümünü veya büyük bir kısmını almak hormon üretimini çok azaltabilir ya da tümüyle durdurabilir.  Bu durumda hayat boyu tiroit hormonu hapları alırsınız.
  • İlaçlar. Birkaç ilaç hipotiroitizme katkıda bulunabilir. Bu ilaçlardan biri bazı psikiyatrik bozuklukları tedavi etmede kullanılan lityumdur. İlaç alıyorsanız, bu ilacın tiroit bezinizi etkileyip etkilemediğini doktorunuzdan öğreniniz.

Daha az nadir olmak üzere hipotiroitizm şu nedenlerden de kaynaklanabilir:

  • Doğuştan hastalık. Dünyada yaklaşık her 3000 bebekten 1’i bozuk bir tiroit beziyle ya da hiç tiroit bezi olmadan doğuyor. Birçok vakada bilinmeyen nedenlerle tiroit bezi normal bir şekilde gelişmez, fakat bazı çocuklarda bu hastalık kalıtsaldır. Doğuştan hipotiroidizm sorunu olan çocuklar doğumda genellikle normal görünür. İşte bu yüzden birçok ülkede yeni doğan bebeğin tiroidi test edilir.
  • Hipofiz bozukluğu. Yine kıyasen nadir olan bir hipotiroitizm bozukluğu nedeni de hipofiz bezinin, genellikle hipofiz bezindeki iyicil bir tümör nedeniyle yeterli tiroit uyarıcı hormon üretememesinden kaynaklanır.
  • Hamilelik. Bazı kadılar hamilelik sırasında veya hamilelik sonrasında, genelde kendi tiroit bezlerine karşı antikor ürettikler için hipotiroidizm meydana gelir.  Hipotiroitizm tedavi edilmezse düşük, erken doğum ve hamileliğin son üç ayında kadında ciddi tansiyon yükselmesine yol açan bir hastalık olan preeklamsi riskleri artar. Ayrıca cenin gelişimini de ciddi olarak etkileyebilir.
  • İyot eksikliği. Genellikle deniz ürünlerinde iyot zengini toprakta yetişen ürünlerde ve iyot tuzunda bulunan bu mineral tiroit hormonlarının üretiminde çok önemli bir yer teşkil eder.  Dünyanın bazı bölgelerinde iyot eksikliği yaygın olmakla birlikte, gelişmiş ülkeler de bu sorun neredeyse ortadan kalkmıştır.

Risk Faktörleri

Her ne kadar herkes hipotiroitizm hastalığına yakalanabilirse de, şu durumlarda riskiniz daha yüksektir:

  • 50’sini geçmiş bir kadınsanız.
  • Bir otoimmün bozukluğunuz varsa.
  • Anne baba, büyük anne ve baba gibi yakın bir akraba da bir otoimmün hastalığı varsa.
  • Radyoaktif iyot veya anti tiroit ilaçlarıyla tedavi görülmüşse.
  • Boyun ve göğsün üst kısmı radyasyona maruz kalmışsa.
  • Tiroit ameliyatı olmuşsanız (kısmi tiroidektomi)

Tedavi edilmeyen hipotiroitizm bir dizi sağlık sorununa yola açabilir.

  • Guatr: Tiroidinizin daha fazla hormon salgılaması için sürekli uyarılması tiroit bezinin büyümesine neden olabilir - bu tıbbi duruma guatr denir. Haşimo tiroit iltihaplanması guatr en yaygın sebebidir. Genelde rahatsızlık vermese de, büyük bir guatr görünüşünüzü etkileyebilir ve yutkunma ve nefes almayı zorlaştırabilir.
  • Kalp sorunları: Hipotiroidizm kalp hastalığı riskinin artmasıyla da ilişkili olabilir. Çünkü tiroit bezi az çalışan insanlarda düşük yoğunlukta lipoprotein kolesterol (kötü kolesterol) seviyesi yükselebilir. Gerçek hipotiroitizmden daha iyicil bir tıbbi durum olan ve belirti göstermeyen hipotiroitizm bile toplam kolesterol seviyelerinde yükselme yapabilir ve kalbin pompalama yeteneğini kötüleştirebilir. Hipotiroidizm kalp büyümesine ve kalp yetersizliğine de neden olabilir.
  • Zihinsel sağlık meseleleri: Hipotiroidizmin ilk aşamalarında depresyon meydana gelebilir ve zamanla şiddetlenebilir.  Hipotiroitizm zihinsel faaliyetini yavaşlamasına da neden olabilir.
  • Periferal nöropati: Uzun dönem boyunca müdahale edilmeyen hipotiroitizm çevre sinirlerinize zarar verebilir. Bunlar beyninizden ve omuriliğinizden vücudun diğer kısımlarına, örneğin kollara ve bacaklara malumat taşıyan sinirlerdir. Periferal nöropatinin belirtileri ağrı, sinir hasarından etkilenen bölgede uyuşukluk ve iğnelenme olabilir. Ayrıca kas güçsüzlüğüne veya kas kontrolünün yitirilmesine de neden olabilir.
  • Miksödem: Hayatı tehdit eden bu nadir tıbbi durum uzun bir süre teşhis edilmeyen hipotiroitizmin sonucu olarak ortaya çıkar.  Bu hastalığın işaretleri soğuğa karşı aşırı dayanıksızlık, derin bir atalet ve şuur kaybının takip ettiği sersemlik. Sakinleştiriciler, enfeksiyon veya vücudu stres altına sokan diğer faktörler bir miksödem komasına yol açabilir. Miksödem belirtileri gösteriyorsanız acil tıbbi müdahaleye ihtiyacınız var demektir.
  • Kısırlık: Düşük tiroit hormon seviyeleri yumurtlamayı etkileyerek doğurganlığa zarar verebilir. Ayrıca bazı hipotiroidizm sebepleri de, örneğin otoimmün bozukluğu doğurganlığa zarar verebilir.  Hipotiroitizmi tiroit hormon alarak tedavi etmek doğurganlığı tümüyle eski haline getiremeyebilir. Başka tıbbi müdahaleler de gerekebilir.
  • Sakat doğumlar: Tedavi edilmemiş tiroit hastalığı olan kadınlardan doğan bebeklerin normal sağlıklı annelerden doğan bebeklere göre sakat doğma riski daha fazladır. Bu çocuklar ayrıca ciddi akli ve gelişimsel sorunlar yaşamaya daha yatkındır. Doğumda kendini gösteren hipotiroidizmi tedavi edilmemiş küçük çocuklar hem fiziksel hem de zihinsel gelişim açısından ciddi riskler taşırlar. Ama bu hastalık yaşamın ilk üç ayında teşhis edilebilirse normal gelişim kesindir.

Muhtemelen ilk yapacağınız şey, aile doktorunuzu veya normal bir pratisyen doktora gitmek olacaktır. Ne var ki bazı vakalarda randevu almak için doktoru aradığınızda bir endokrinologa sevk edilebilirsiniz.

Randevunuza Hazırlanmak

Doktorla görüşmeler kısa olduğu ve konuşulması gereken çok şey olduğu için, randevuya hazırlanarak gitmek iyi fikirdir. İşte randevunuza hazırlanmanıza yardımcı olacak ve doktordan ne bekleyebileceğinizi gösteren kimi bilgiler.

Ne Yapabilirsiniz

  • Randevudan önce yapmanız gerekenleri öğrenin. Randevunuzu alırken önceden yapmanız gereken şeyler olup olmadığını mutlaka öğrenin.
  • Yaşadığınız tüm belirtileri yazınız, randevu konunuzla alakalı görünmeyen belirtileri de dahil edin.
  • Önemli kişisel bilgileri not edin, hayatınızdaki önemli stresli olayları veya son zamanlardaki büyük değişimleri de katın.
  • Kullandığınız bütün ilaçların bir listesini çıkarın, vitaminler ve takviye ilaçlarını dahil edin.
  • Mümkünse yanınıza bir arkadaşınızı veya yakınınızı alın. Bazen size doktorla görüşme sırasında verilen tüm bilgileri sindirmek zor olabilir. Size eşlik eden biri kaçırdığınız veya unuttuğunuz şeyleri hatırlayabilir.
  • Doktorunuza soracağınız soruları not edin.

Doktorunuzla geçireceğiniz vakit sınırlı olabilir, bu yüzden bir soru listesi çıkarmak vaktinizi en iyi şekilde değerlendirmenize yarar. Sorularınızı önem sırasına göre sıralayın. Hipotiroidizm için doktorunuza sorabileceğiniz belli başlı sorular şunlardır:

  • Belirtilerime neler sebep oluyor olabilir
  • Belirtilerime neden olabilecek diğer olası sebepler nelerdir
  • Ne tür testlere ihtiyacım var
  • Hastalığım geçici mi yoksa kronik mi
  • En iyi eylem planı nedir
  • Önerdiğiniz birincil yaklaşımın herhangi bir alternatifi var mı
  • Diğer sağlık sorunlarım da var. Bu hastalıkları bir arada en iyi şekilde nasıl idare edebilirim
  • Uymam herhangi bir sınırlama var mı
  • Bir uzmana görünmeli miyim Maliyet ne olacak, sigortam bir uzmana görünmeyi karşılıyor mu
  • Bana tarif ettiğiniz ilacın bir alternatifi var mı
  • Yanımda götürebileceğim herhangi bir broşür veya matbu malzeme var mı Hangi web sitesini tavsiye ediyorsunuz

Görüşme sırasında aklınıza doktorunuza sormak için hazırladığınız bu soruların dışında  herhangi bir soru gelirse sormakta tereddüt etmeyin.

Doktordan Ne Beklemeli

Doktorunuz büyük ihtimalle size bir dizi soru soracaktır. Bunları cevaplamaya hazır olursanız, daha fazla zaman ayırmak istediğiniz konuları görüşebilirsiniz. Doktorunuz şunları sorabilir:

  • Belirtiler ilk defa ne zaman ortaya çıktı
  • Belirtileriniz sürekli mi yoksa arada bir mi ortaya çıkıyor
  • Belirtileriniz ne kadar şiddetli
  • Belirtileriniz iyileştirir görünen bir şey var mı
  • Belirtileriniz kötüleştirir görünen bir şey var mı

Testler ve Teşhis

Hipotiroidizm yaşlı kadınlarda daha yaygın olduğu için, kimi doktorlar yaşlı kadınların rutin yıllık fiziksel muayenelerinde bu hastalığa da baktırmalarını tavsiye ediyor. Kimi doktorlar hamile kadınların veya hamilelik düşünen kadınların hipotiroidizm testi girmelerini tavsiye ediyor.

Eğer kendinizi giderek daha yorgun, cansız hissediyorsanız, deriniz kuruysa, kabızlık ve ses kısıklığı varsa veya daha önce tiroit ya da guatr sorunları yaşamışsanız, doktorunuz tembel tiroit bezi için teste girmenizi isteyebilir.

Kan testleri hipotiroidizm teşhisi, belirtilerinize ve tiroit salgısı seviyelerini ölçen kan testi sonuçlarına ve bazen tiroit hormonu tiroksin seviyelerine bakılarak yapılır. Tiroksin hormonu seviyesinin düşük olması ve tiroit uyarıcı hormon seviyesinin yüksek olması tembel tiroit bezini işaret eder.  Bunun nedeni hipofiz bezinizin tiroit bezinin daha fazla tiroit hormonu üretmesini sağlama çabası içinde daha fazla tiroit uyarıcı hormon üretmesidir.

Eskiden doktorlar belirtiler iyice ilerlemeden hipotiroidizmi teşhis edemiyordu.  Fakat hassas tiroit uyarıcı hormon seviyesi testleriyle doktorlar artık tiroit bozukluklarını çok daha önceden, hatta çoğu zaman hiçbir belirti ortaya çıkmadan önce teşhis edebilir. Tiroit uyarıcı hormon testi en iyi tarama testi olduğu için doktorunuz ilk önce tiroit uyarıcı hormon seviyesini ölçmek ve bundan sonra gerek duyulursa tiroit hormon seviyesine bakmak isteyecektir.  Tiroit uyarıcı hormon testi hipotiroidizmin kontrolünde de önemli bir rol oynayabilir. Bu testin sonuçları doktorlara hem başlangıç hem de devam dozlarını doğru bir şekilde belirlemede yardımcı olur. 

Bu test ayrıca genelde dışsal bir belirti göstermeyen (klinik olmayan) hipotiroidizm teşhisine de yardımcı olur. Bu hastalıkta triiyodothironin ve tiroksin seviyeleriniz normalken, tiroit uyarıcı hormon seviyeniz normalden yüksek olabilir.

Tedaviler ve İlaçlar

Hipotiroidizmin standart tedavisi sentetik tiroit hormonu levotiroksinin günlük kullanımıdır.  Ağızdan alınan bu ilaç gerekli hormon seviyelerini korur ve vücudunuzu normal hızına getirir.

Tedaviye başladıktan bir iki hafta sonra daha az yorulduğunuzu göreceksiniz. İlaçlar, hastalık yüzünden yükseltilen kolesterol seviyelerini yükselterek kilo alma sürecini de tersine çevirebilir. Levotiroksinle tedavi genelde hayat boyudur, fakat gereken doz değişebilir ve doktorunuz büyük ihtimalle her yıl tiroit uyarıcı hormon seviyenizi ölçer.

Doğru dozu bulmak vakit alabilir. Doğru levotiroksin dozunu bulmak için doktorunuz birkaç ay sonra tiroit uyarıcı hormon seviyenizi ölçer. Aşırı miktarda suni hormon şöyle yan etkilere neden olabilir: 

  • İştah artışı
  • Uykusuzluk
  • Kalp çarpıntısı
  • Titreme

Eğer kalp dama hastalığınız varsa doktorunuz tedaviye daha küçük bir dozla başlayıp zamanla dozu artırabilir. Hormon takviyesini zamanla artırmak kalbinizin metabolizma hızlanışına uyum sağlamasına izin verir.

Levotiroksin doğru dozda kullanıldığında hiçbir yan etki yaratmaz ve pahalı değildir. Başka bir marka denerseniz, doğru dozu almaya devam ettiğinizden emin olmak için doktorunuzla görüşün. Ayrıca kendinizi iyi hissettiğiniz için doz atlamayın veya ilacınızı bırakmayın. Bunu yaparsanız, hipotiroidizm belirtileri yavaş yavaş geri dönecektir.

Bazı ilaçlar, takviyeler, hatta kimi yiyecekler levotiroksin metobolize etme yeteneğinizi etkileyebilir. Eğer yüksek miktarlarda soya ürünleri veya yüksek lifli bir beslenme uyguluyor veya başka şu ilaçları kullanıyorsanız doktorunuzla görüşünüz: 

  • Demir takviyeleri
  • Kolestiramin
  • Alüminyum hidroksit, kimi asit giderici ilaçlarda bulunur.
  • Kalsiyum takviyeleri

Klinik olmayan hipotiroidizminiz varsa, tedavilerle ilgili doktorunuzla görüşün. Tiroit uyarıcı hormonun normalin biraz üstüne çıkması durumunda, büyük olasılıkla suni tiroit hormonu tedavisine ihtiyaç duymazsınız. Öte yandan daha yüksek bir tiroit uyarıcı hormon seviyesinin bulunması durumunda, tiroit hormonları kolesterol seviyenizi yükseltebilir.

Alternatif İlaçlar

Birçok doktor sentetik tiroit hormonunu tavsiye etse de, domuzların tiroit bezlerinden çıkarılan doğal tiroit hormonu içeren içerikler de vardır. Bu ürünler tiroksin ve triiyodotironin içerir. Sentetik tiroit ilaçları sadece tiroksin içerir ve vücudunuzun ihtiyaç duyduğu triiyodotironin tiroksinden elde edilir.

 

 

Yorumlar