Konjestif Kalp Yetmezliği - Teşhis

Kalp yetmezliğiyle ilgili tüm bilmek istedikleriniz.

konjestif kalp yetmezlikKonjestif kalp yetmezliği kalbin pompa görevini vücudun ihtiyacı olan oksijenı taşıyacak kadar kan pompalama görevini tam olarak yerine getirememesi durumudur. Konjestif kalp yetmezliği şunlardan kaynaklanabilir. 1- Kalp kasını zayıflatacak hastalıklar 2- Kalp kaslarının sertleşmesine sebep olan hastalıklar 3- Vücudun oksijen ihtiyacını kalbin karşılayamayacağı kadar artıran hastalıklar Kalbin iki kulakçığı (sağ ve sol) kalbin üst kısmındaki bölümlerini oluşturur. Alt kısımda da iki karıncık (sağ ve sol) vardır. Karıncık kastan oluşan odacıklardır ve bu kasların kasılmasıyla kanı pompalarlar. Karıncık kaslarının kasılmasına sistol denir. Pek çok hastalık karıncıkların kasılmasını olumsuz etkileyebilir. Örneğin karıncık kaslarını kalp krizi, kalp kası enfeksiyonları (miyokardit) veya toksinler ( alkol, bazı kemoterapi maddeleri) zayıflatabilir. Kasların zayıflaması sonucu karıncıkların pompalama kabiliyetinin azalmasına sistolik disfonksiyon denir. Her kasılmadan sonra (sistol) karıncık kaslarının gevşeyip kulakçıklardan gelen kanın tekrar karıncıkları doldurması gerekir. Bu gevşemeye diyastol denir. Hemokromatoz (demir fazlalığı) veya amiloidoz gibi hastalıklar kalp kaslarının sertleşmesine neden olarak ve karıncıkların gevşeyip tekrar dolmasını zorlaştırır. Buna diyastolik disfonksiyon denir. Bunun en yaygın nedeni kalbin kalınlaşmasına (aşırı büyüme-hipertrofi) neden olan uzun süreli yüksek kan basıncıdır. Ayrıca bazı hastalarda kalbin kapasitesi normal olsa bile vücudun anormal derecede yüksek oksijen ihtiyacı (hipertiroid veya anemi) kalbin yeterli kan pompalamasını zorlaştırabilir (yüksek debili kalp yetmezliği). Bazı bireylerde bu faktörlerin birden fazlası konjestif kalp yetmezliğine neden olabilir. Bu makalenin geri kalanında daha ziyade kalp kası güçsüzlüğünden kaynaklanan konjestif kalp yetmezliği (sistolik disfonksiyon) incelenecektir. Konjestif kalp yetmezliği pek çok organı etkileyebilir: - Zayıf kalp kasları böbreklere yeterince kan pompalayamayabilir. Bunun sonucunda böbrekler fonksiyon kaybına uğrar ve vücut daha fazla su tutmaya başlar. - Akciğerlerde sıvı birikebilir (pulmoner ödem) ve neticesinde hastanın hareket veya egzersiz kapasitesi düşer. - Karaciğer su toplayabilir ve fonksiyonları zarar görebilir. Bunun sonucu toksinleri atamaz ve gerekli proteinleri oluşturamaz. - Bağırsaklarda besin ve ilaç emilimi azalabilir. - Uzuvlarda su toplanabilir ve bilek ve ayaklarda ödem oluşabilir. Tedavi edilmeyen ve kötüleşen KKY sonuçta tüm organları etkileyecektir.

Pek çok hastalık kalbin pompalama gücünü azaltarak kalp yetmezliğine sebep olabilir. ABD’de en yaygın sebepler şunlardır:

 

-Koroner damar hastalığı

- Yüksek kan basıncı (hipertansiyon)

- uzun süreli alkol kullanımı

-kalp kapaklarında bozukluk

- bilinmeyen (idiopatik) nedenler: Örneğin miyokardit geçirdikten sonra.

 

Daha nadir olarak kalp kasının sertleşmesiyle alakalı viral enfeksiyonlar, tiroid bozuklukları, kalp ritminde bozukluk ve başka sebepler de kalp yetmezliğine yol açabilir.

 

Kalp hastalığı olan kişilerde bazı ilaçların kullanmanın kalp yetmezliğine sebep olabileceği veya olan bir yetmezliği daha da kötüleştirebileceği dikkate alınmalıdır. Bu özellikle sodyum tutulumuna yol açan veya kalp kasının gücünü etkileyen ilaçlar için geçerlidir. Bunlar: Steroid yapıda olmayan iltihap önleyici ilaçlar (ibuprofen, naproksen) ve belli steroid ilaçlar, diyabet ilaçları (rosiglitazon, pioglitazon) ve bazı kalsiyum kanal blokerleri.

KKY’nin belirtileri kişiden kişiye, alakalı organlara ve vücudun kalp yetmezliğini ne kadar kaldırabildiğine göre değişebilir.

 

-          Kalp yetmezliğinin erken bir belirtisi halsizliktir. Ancak halsizlik hassas bir belirti olmasına rağmen pek çok farklı nedenden de kaynaklanabilir. Kişinin egzersiz kapasitesi de düşebilir. Hastalar bu durumun farkına varamayabilir ve bilinçdışı bir şekilde kendilerini bu duruma adapte edebilirler.

-          Vücutta kalp yetmezliğinden kaynaklanan sıvı birikmesi oldukça, ayak bileklerinde, bacaklarda ve karında şişme (ödem) görülebilir. Bu durum sağ kalp yetmezliğine işaret eder.  Sağ kalp yetmezliğinde kalbin sağdaki odacıkları kirli kanı akciğere yeterli kuvvette gönderemez ve sonucunda yer çekimine bağlı olarak bacak bölgesinde sıvı birikmesi olur. Aslında bu durumun altında kalbin solunda odacıklarında problem olması yatar. Soldaki problem sağdaki odacıkları da etkiler. Sağ odacıklardaki yetersizlik aynı zamanda ileri derece akciğer hastalığından (kor pulmonale) veya sağ kalp kaslarındaki bir rahatsızlıktan da da kaynaklanabilir (daha nadiren).

 

Ayrıca akciğerlerde sıvı birikip özellikle egzersiz ve sırt üstü yatış esnasında nefes darlığına neden olabilir. Bazı durumlarda hastalar nefes darlığıyla gece uyanır.

 

-            Bazı hastalar dik oturmadan uyuyamayabilir.

-          Vücuttaki fazla su özellikle geceleri sık idrara neden olabilir.

-          Karaciğer ve bağırsaklarda su toplanması bulantı ve karın ağrısı ve iştahsızlığa yol açabilir.

- Kalp yetmezliğinin teşhisi çoğu zaman hastanın tıbbi geçmişinin değerlendirilmesi, fiziki bir muayene ve belirli testlerin yapılmasıyla konur. Hastanın tıbbi geçmişinin incelenmesi yukarıda bahsedilen belirtilerden bir veya birden fazlasının varlığını gösterebilir. Daha önce koroner damar hastalığı geçirilmiş olması, kalp krizi, hipertansiyon, diyabet ve alkol kullanımı da ipucu olabilir. Fiziksel muayenede esas olarak vücutta fazla sıvı olup olmadığına (nefes dinleme bacaklarda şişme veya boyun damarları) ve kalbin durumuna bakılır (nabız, kalp büyüklüğü, kalbin çıkardığı ses). Kullanılan testler arasında elektrokardiyogram (EKG), daha önce geçirilmiş kalp krizlerini, aritmiyi, kalp büyümesini ve akciğerlerde sıvı toplanmasını tespit etmek için göğüs röntgeni sayılabilir. En önemli test ise ekokardiyogramdır. Bu testle ultrason kullanılarak kalp kaslarının ve kan akışının ve kapakçıkların görüntüsü elde edilebilir. Ekokardiyogram kalp kası zayıflığının teşhisinde de çok etkilidir. Bunun ötesinde ekokardiyogram kas zayıflığının nedenlerini de ortaya koyabilir (kalp krizi ve kapakçık bozuklukları). Kalp yetmezliği şüphesi bulunan tüm hastaların ekokardiyogram yaptırmasında ciddi yarar olabileceği söylenebilir. Nükleer tıp çalışmaları kalbin genel pompalama kapasitesini ve kalp kaslarına yetersiz kan akışı ilişkisini araştırmaktadır. Kalp katerizasyonu, anjiyografi ile kalp damarlarının görüntülenebilmesini sağlar( damarlara röntgen metoduyla görüntülenebilen boya zerkedilmesi suretiyle). Katerizasyon esnasında kalp içindeki ve civarındaki basınçlar ölçülüp kalbin performansı değerlendirilebilir. Nadir durumlarda kalp dokusundan biyopsi alınması belirli hastalıkların teşhisi için gerekebilir. Biyopsi özel bir kateterin damar yoluyla kalbin sağ tarafına iletilmesiyle gerçekleştirilebilir. Bir diğer yardımcı teşhis metodu da BNP (beyin natriüretik peptid) testidir. Yaş ve cinsiyete göre değerler değişebilir ancak kalp yetmezliğine bağlı olarak yükselir ve teşhis ya da kalp yetmezliği tedavisine vücudun tepkisini göstermesi bakımından faydalı olabilir. Test seçimi hastanın durumuna ve tahmin edilen sonuca bağlı olarak göre hastaya özel seçilir.

Yaşam tarzı değişiklikleri:

Kalp yetmezliği teşhisi konulunca tedavi hemen başlamalıdır. En çok ihmal edilen olmakla beraber yaşam tarzı değişiklikleri tedavinin belki de en önemli ögesidir. Sodyum, sıvı birikmesine yol açar. Kalp yetmezliği hastalarının vücudunda genelde fazla sıvı bulunduğu için su ve sodyum alımı konusunda hassastırlar.  Su ve sıvı alımını kısıtlamaları akciğerlerinde sıvı birikimine yatkın olduklarından tavsiye edilir. Bir amerikalının fazladan tuz eklenmemiş ortalama diyetinde 4-6 gram civarı sodyum bulunur (4000-6000 miligram). Kalp yetmezliği hastalarına ise günde 2 gramdan fazlası tavsiye edilmez (2000 miligram). Sodyum alımının takibi ve alınan gıdaların etiket değerlerinin incelenmesi çok önemlidir.  Alkol kullanımının ileri derecede kısıtlanması da tavsiye edilir.

Toplam alınan sıvı miktarının da düzenlenmesi gerekir. Pek çok kalp yetmezliği hastası diüretik ilaçlar alarak vücuttaki fazla sıvıyı atmaya çalışsa da, fazla sıvı alımı bu ilaçların etkisini aşabilir. Günde 8 bardak su yaklaşımı kalp yetmezliği hastaları için geçerli değildir. İleri derece bir kalp yetmezliği hastasının toplam sıvı alımını 1,8 litreyle sınırlaması gerekmektedir. Diğer yandan tüm bu bahsedilen değerler kalp yetmezliğinin derecesine bağlı olarak kişiden kişiye değişebilir ve doktorla birlikte değerlendirilmelidir.

Sıvı dengesinin takibi için sıklıkla vücut ağırlığı kontrol edilmelidir. Ağırlık artışı sıvı birikmesine delalet edebilir.  Ağırlık artışı nefes zorluğu ve bacaklarda ödem oluşmasından bile önce ortaya çıkabilir. İki üç gün içinde gerçekleşecek 1-1,5 kiloluk bir artış durumunda doktora başvurulmalıdır. Doktor bu durumda diüretik dozunda bir artışa gidebilir veya durumun kötüleşmesini önleyecek diğer metodları tavsiye edebilir.

Daha önceleri kaçınılması önerilen aerobik egzersizlerin genel kapasite, hayat kalitesi ve hatta yaşam süresi açısından bile faydalı olabileceği gösterilmiştir. Her hastanın vücudunun kalp yetmezliğini telafi edebilme becerisi farklıdır. Aynı derece kas yetmezliği durumunda bile hastaların yaşam kalitelerinde farklılıklar olacaktır. Kişinin kapasitesine uygun bir düzenli egzersiz önemli yararlar sağlayabilir ve sadece hastanın durumu stabil olduğunda uygulanmalıdır.

Geri Döndürülebilir Faktörler:

Kalp yetmezliğinin nedenlerine bağlı olarak potansiyel olarak geri döndürülebilecek faktörler araştırılmalıdır.

-          Bazı hastalarda kalp yetmezliği kalp kasına yetersiz kan akışı nedeniyle oluşur. Koroner damar ameliyatı veya kateter (anjioplasti, intrakoroner stent) ile kan akışının sağlanması değerlendirilebilir.

-          Kalp yetmezliğinin kapakçık hastalığı sebebiyle oluşması durumunda kapakçık ameliyatı da değerlendirilebilir.

-          Kronik ve kontrolsüz yüksek tansiyondan kaynaklanan kalp yetmezliğine karşı tansiyonun sıkı bir şekilde kontrol alınması çoğu zaman faydalı olur.

-          Uzun süreli ve aşırı alkol kullanımı kaynaklı kalp yetmezliği de alkolün bırakılmasıyla önemli derecede gerileyebilir.

-          Başka hastalıklara bağlı kalp yetmezliği de bu hastalıklarla ilgili gerekli adımların atılmasıyla kısmen veya tümüyle durdurulabilir.

 

İlaçlar

 

Yakın zamana kadar konjestif kalp yetmezliği tedavisi için ilaçlar son derece sınırlıydı ve daha ziyade belirtileri geçiriyordu. Şimdi geliştirilen ilaçlar ise belirtileri iyileştirmenin ötesinde ve daha önemlisi yaşam süresini uzatmaktadırlar.

 

ACE (Anjiotensin Dönüştürücü Enzim) İnhibitörleri:

 

 ACE inhibitörleri 20 yıldan uzun bir süredir yüksek tansiyon tedavisinde kullanılmaktadır. Bu tip ilaçlar yoğun olarak KKY tedavisi bağlamında da araştırılmıştır. Bu ilaçlar kalp yetmezliği hastalarında kalp ve dolaşım üzerinde pek çok potansiyel olumsuz etkisi bulunan anjiotensin 2 hormonunun oluşumunu engeller. Binlerce hasta üzerinde yapılan çok sayıda çalışmada bu ilaçlar belirtilerin hafiflemesi, klinik durumun kötüleşmesinin engellenmesi ve yaşam süresinin uzatılmasında kayda değer iyileşmeler sağlamışlardır.  Dahası, kalp yetmezliği ve krizlerini önledikleri de gösterilmiştir.Bu ilaçların faydaları yönündeki delillerin yoğunluğuyla alakalı tüm KKY hastalarının, özellikle de kalp kası zayıflığı olanların, bu ilaçları kullanması değerlendirilmelidir.

 

Muhtemel yan etkileri ise şunlardır:

 

-Hırıltılı kuru öksürük

-Alçak kan basıncı

-Böbrek fonksiyonunda azalma ve elektrolit dengesizliği

-Nadiren alerjik reaksiyonlar

 

Düzenli takiple beraber dikkatli kullanılırsa çoğu KKY hastası bu ilaçları ciddi bir sorun olmaksızın kullanabilir. ACE inhibitörleri arasında şunlar sayılabilir:

 

Kaptopril

Enalapril

Lisinopril

Benazepril

Ramipril

 

Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ACE inhibitörleri ağır gelen hastalar için kullanılabilecek alternatif bir ilaç grubudur.  Bu ilaçlar da ACE inhibitörleriyle aynı hormonal yoldan çalışmakla beraber anjiyotensin 2’yi reseptör mevkiinde doğrudan bloklarlar. Bir çalışma, ARB’nin yaşlı KKY hastalarında ACE’ye göre daha uzun süre hayatta kalmayı sağladığı yönündeydi. Ancak daha büyük bir takip çalışması ARB’nin ACE herhangi bir üstünlüğünü bulamadı. Bu ilaçların, KKY ile ilgili olarak tek başlarına ve ACE ile beraber kullanımlarının sonuçları üzerine çalışmalar devam etmekte.

 

Bu ilaçların muhtemel yan etkileri ACE inhibitörleri ile aynıdır ancak kuru öksürük çok daha az yaygındır. Bu ilaçlara örnek olarak şunlar sayılabilir:

 

İosartan

Candesartan

Telmisartan

Valsartan

İrbesartan

Olmesartan

 

Beta-Blokerler

 

Epinefrin (adrenalin) , norepinefrin gibi bazı hormonlar veya benzeri hormonlar vücudun çeşitli beta reseptör dokularına etki edip uyarıcı bir görev görürler. Bu hormonların kalbin beta reseptörleri üzerindeki etkisi kalp kaslarının daha güçlü kasılmasına sebep olur. Beta-blokerleri bu uyarıcı hormonların vücudun reseptörleri üzerindeki etkisini engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçlar kalbin fonksiyonunu daha da fazla bastırdıkları düşünüldüğünden kalp yetmezliği hastalarında kullanılmazdı. Öte yandan beta-blokerlerin bastırdığı bu hormonların, başta kalbin fonksiyonunu korumada faydası olmakla beraber uzun vadede kalp kaslarına zarar verdiği de anlaşılmıştır.

 

Öte yandan çalışmalar beta blokerlerin etkileyici klinik faydalar sağladığını göstermiştir. ACE kullanan KKY hastalarında beta blokerler kalp fonksiyonlarını ve yaşam süresini artırmışlardır. KKY hastaları için beta blokerlerin etkili olmasında başarının anahtarının düşük dozda başlayıp dozu çok yavaşça artırmak olduğu düşünülmektedir. Başlangıçta hastalar daha kötü hissedebilirler ve diğer ilaçların ayarlanması gerekebilir.

Muhtemel yan etkiler arasında şunlar vardır.

 

-Sıvı birikmesi

- Düşük tansiyon

- Düşük nabız

- Genel halsizlik ve baygınlık hissi.

 

Beta blokerleri bazı hastalıkları (astım, amfizem) veya çok düşük nabızları olan insanların kullanmaması gerekmektedir.   Karvedilol en çok incelenmiş ilaç olmakla beraber diğer beta blokerler de ümit vaad etmektedir. Kervedilol ile diğer beta blokerleri tedavi açısından karşılaştıran araştırmalar sürmektedir.

Uzun etkili Metoprolol da KKY hastalarında çok etkilidir.

 

Digoksin 

 

Digoksin KKY tedavisinde yüzlerce yıldır kullanılmaktadır. Yüksük otundan doğal olarak üretilmektedir. Digoksin kalp kasını daha güçlü çarpması için uyarır.  Ancak büyük bir çalışma digoksinin ölüm oranına etkisini gösterememiştir.

 

Digoksin KKY belirtileri gösteren pek çok hasta için, uzun vadeli hayatta kalma süresini etkilemese bile, faydalıdır. Muhtemel yan etkileri şunlardır.

 

-Bulantı

-Kusma

-Nabızda düzensizlik

- Böbrek yetmezliği

- Elektrolit anomalisi

 

Yalnız bu etkiler genelde kanda toksik seviyede digoksin olmasından kaynaklanır ve kan testleriyle izlenebilir. Ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda digoksin dozunun ayarlanması gerekebilir.

 

Diüretikler:

 

Diüretikler genelde KKY tedavisinin, sıvı birikmesini önlemek veya azaltmak bağlamında önemli bir ögesidir. Bu ilaçlar böbreklerden sıvı geçişini kolaylaştırarak akciğer ve çevresindeki dokularda sıvı birikmesini önlemeye yardımcı olurlar. Nefes darlığı ve bacaklarda şişme gibi şikayetler için etkili olsa da uzun dönem hayatta kalmaya olumlu bir etkileri olduğu gösterilememiştir.

 

Gene de diüretikler hastanın durumunun kötüleşmesini ve dolayısıyla hastaneye yatırılmasını önlemede kritik önemi haizdirler. Hastanede genelde diüretikler damar yoluyla verilir zira KKY ileri dereceye vardığında oral yoldan diüretikleri almada sıkıntı oluşabilir. Muhtemel yan etkileri şunlardır:

 

-Dehidrasyon

-Elektrolit anormallikleri

- Düşük sodyum seviyesi

-Duyma problemleri

-Düşük kan basıncı

 

Mümkünse, takviyelerle potasyum seviyesinin düşmesini önlemek gerekir. Elektrolit bozuklukları hastayı ciddi kalp ritim bozukluklarına maruz bırakabilir. Farklı diüretik çeşitleri şunlardır:

 

Furosemid

Hidroklorotiazit

Bumetanid

Torsemide

Spironolakton and

Metolazon

Özellikle bir diüretiğin sürpriz bir şekilde ilerlemiş KKY hastalarında kalp ve dolaşım üstünde olumlu etkileri olduğu görülmüştür. Spironolakton yıllardır çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılan nispeten zayıf bir diüretikti. Bu ilaç aynı zamanda aldosteron hormonunun etkisini engeller.

 

Aldosteron hormonunun KKY’de kalp ve dolaşım üzerinde pek çok teorik olumsuz etkisi vardır. Salgılanması kısmen anjiyotensin II dolayısıyla olur (bkz. ACE inhibitörleri). Ancak bir telafi olarak, ACE inhibitörleri alan hastalarda aldosteron seviyeleri düşük anjiyotensin 2’ye rağmen artabilir. Tıbbi araştırmacılar spironolakton’un KKY hastalarında yaşam süresini uzattığını buldular. Araştırmada kullanılan dozların az olması sebebiyle ilacın faydasının zayıf diüretik özelliğinden ziyade aldosteronun etkilerini engellemesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Yan etkileri arasında  potasyum seviyesinin yükselmesi ve erkeklerde göğüs dokusunun büyümesi vardır.

 

Bir diğer aldostrone inhibitörü eplerenondur.

 

Kalp Nakli:

 

Bazı vakalarda, yukarıdaki tedavilerin kullanılmasına rağmen hastanın durumu ilerleyen kalp yetmezliğine bağlı olarak kötüleşebilir. Bazı hastalarda kalp nakli geçerli bir tedavi seçeneğidir. Adaylar genelde 70 yaşın altındadır ve diğer organları etkileyen ilerlemiş veya geri döndürülemez hastalıkları olmaması gerekir. Ayrıca hastanın uygulanmakta olan tedavilere rağmen durumunun muhtemelen iyileşmeyeceği yönünde bir tablonun mevcut olması da bir faktördür. Nakil yapılan hastalar vücudun kalbi reddetmesi ihtimaline karşı bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar aldıkları süre boyunca yakın tıbbi gözlem altında tutulmalıdır. Nakledilen kalpte oluşabilecek koroner damar hastalığına karşı da hastalar takip edilmelidir.

 

Bekleme listelerinde her daim binlerce hasta olmakla beraber yapılan ameliyat sayısı bulunan bağışçı sayısıyla sınırlıdır. Bu nedenle kalp nakli ancak KKY hastalarının küçük bir azınlığı için gerçekçi bir seçenek olabilmektedir.

 

Diğer Mekanik Terapiler:

 

Kalp nakliyle ilgili sınırlamalar sonucu, son zamanlarda dikkatler mekanik destek aygıtlarının geliştirilmesine yöneltilmiştir. Bu aygıtlar kısmen veya tümüyle kalbin pompa görevini üstlenebilecek şekilde dizayn edilirler. Kullanıma sunulmuş birkaç alet mevcuttur ve yenileri de geliştirilmektedir. Örneğin sol karıncık destek cihazlarının geçici bir dolaşım desteği olarak nakle kadar ileri derece hastalarda kullanılması onaylanmıştır. Bu mekanik destek cihazlarının uzun vadeli olarak kalıcı implantlar olarak kullanılabilmesi yönünde çalışmalar devam etmektedir. Sıklıkla, nakil olamayacak yaşlı hastalarda daha uzun süreli kullanılmaktadırlar. Şimdilik bu cihazlarla ilgili esas engel güç kaynağının vücudun dışında olması ve aradaki bağlantının vücuttan çıktığı yerde oluşabilecek enfeksiyon riskidir.

Daha az invazif olan bir model olan biventriküler pacemaker (biventricular pacemaker)  ameliyatsız yerleştirilebilir. Kalpteki kasılmaların daha düzenli olmasını sağlayan bu cihazın kalp yetmezliği ve karıncık hasarı olan uygun tipte hastalar için önemi kanıtlanmıştır.

Yorumlar